邱模炎 主任

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院血液凈化中心主任

醫(yī)學(xué)博士、博士研究生導(dǎo)師

我常常教導(dǎo)慢性腎臟病患者，在預(yù)防和治療慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）方面，需多花心思！將 "防治CKD-MBD主要包括：降低高血磷，維持正常血鈣，控制繼發(fā)性甲旁亢，預(yù)防和治療血管鈣化" 這句話，熟讀于心，實(shí)踐于行。

這其中的每一項(xiàng)內(nèi)容都有很深的學(xué)問，值得我們學(xué)習(xí)和探究。就拿“維持正常血鈣”來說吧，血鈣異常（高鈣血癥和低鈣血癥）是CKD-MBD患者常見的臨床表現(xiàn)之一。

大量研究表明，低鈣血癥會(huì)使CKD患者發(fā)生腎性骨病、繼發(fā)性甲旁亢以及增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。同樣，研究表明高鈣血癥也會(huì)使CKD患者發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化、甚至導(dǎo)致死亡。

因此，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)血鈣異常時(shí)，為了“維持正常血鈣”，需牢記兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：合理用藥，需清楚；透析液濃度選用，不馬虎。

合理用藥需清楚

K/DOQI專家組建議，為了預(yù)防鈣負(fù)荷超標(biāo)，建議每天從含鈣磷結(jié)合劑中攝入元素鈣不應(yīng)超過1500mg，飲食及含鈣磷結(jié)合劑攝入元素鈣總量應(yīng)小于2000mg。2013年我國《慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)》同樣建議血液透析患者每日攝入元素鈣總量不超過2000mg，同時(shí)推薦血透患者血清鈣目標(biāo)值為2.1-2.5mmol/L。

根據(jù)含鈣磷結(jié)合劑的日服用劑量來計(jì)算元素鈣的攝入，不能超過1500mg。

藥物使用的同時(shí)，需清楚飲食中鈣攝入量，如果藥物鈣攝入控制在1500mg，那飲食應(yīng)控制在500mg。下圖中食物的含鈣量供計(jì)算參考。

近年來隨著非含鈣磷結(jié)合劑、選擇性維生素D的廣泛使用，讓我們多了很多減少鈣攝入的用藥選擇。

非含鈣磷結(jié)合劑目前主要包括碳酸鑭和司維拉姆，研究顯示較含鈣制劑能延緩血管鈣化進(jìn)展。當(dāng)然，如果選用非含鈣磷結(jié)合劑，飲食的鈣攝入、維生素D藥物治療就更方便了。對(duì)于維生素D藥物，建議使用新一代的選擇性維生素D受體激動(dòng)劑（帕立骨化醇），有效降低PTH，同時(shí)對(duì)鈣磷的影響更小，延緩血管鈣化進(jìn)展，減少低動(dòng)力性骨病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于處在高鈣臨界值的患者，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)維生素D不同，不必馬上停藥，可與非含鈣磷結(jié)合劑、擬鈣劑合用，更好地控制病情，當(dāng)然透析液的配合治療也很有幫助。

透析液濃度選用不馬虎

使用鈣離子濃度不同的透析液對(duì)血透患者的鈣平衡和iPTH會(huì)有影響，而且透析液鈣濃度是否合適，對(duì)血管系統(tǒng)也會(huì)產(chǎn)生重要影響。以下是三個(gè)常用的透析液鈣濃度指標(biāo)：

值得注意的是，透析液鈣離子濃度的選擇不是一成不變的，需根據(jù)化驗(yàn)檢查調(diào)整。因此，定期的驗(yàn)血及一些特殊檢查如腹部側(cè)位片，甲狀旁腺B超，心彩超，頸動(dòng)脈超聲等，是非常重要的。

以上是腎友們?cè)凇熬S持正常血鈣”中需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，希望大家能牢記兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：合理用藥，需清楚；透析液鈣濃度選用，不馬虎。