李學(xué)剛 副主任醫(yī)師

山東大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師，血液凈化中心負(fù)責(zé)人

西南大學(xué)藥學(xué)院教授 ，博士生導(dǎo)師

今天，我將繼續(xù)就人體內(nèi)磷的問題展開較為深入的分析，讓廣大患者對血磷管理和透析治療之間的關(guān)系進(jìn)行一些科普性講解。

磷為什么那么難透析掉？

血液里聚集了這么多磷為什么常規(guī)透析4個小時不能多排出一些呢？要回答這個問題，我們首先要先知道磷的去向。大部分超標(biāo)的磷都隱藏在細(xì)胞內(nèi)，而透析治療時僅能高效地清除細(xì)胞外沒有和蛋白結(jié)合的無機(jī)磷。

同時由于磷從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)速度相當(dāng)慢，明顯長于常規(guī)透析時間，因此磷的轉(zhuǎn)運(yùn)具有明顯的時間依賴性，所以說常規(guī)透析對于細(xì)胞內(nèi)藏著的“大量”無機(jī)磷的清除是極為低效的，最終導(dǎo)致常規(guī)時間內(nèi)的透析對磷的清除很不徹底。

透析排磷主要取決于透析時間而非透析方式

有人說磷雖然是小分子毒素但是具有中大分子毒素的特性。這句話有一定道理，但不全對。因?yàn)橹写蠓肿佣舅乜梢酝ㄟ^升級高效或高通量濾器，在常規(guī)時間用血液濾過或者血液透析濾過增加其清除量。而磷的透析清除則不同。即便是做血濾或血液透析濾過，甚至所謂的血液灌流，相對于普通血液透析也都沒有明顯的優(yōu)勢。

舉個例子，如果常規(guī)透析4個小時能排800毫克磷，透析濾過4個小時可能多排一點(diǎn)，比如排900毫克磷。也就是改變血液凈化模式而不延長治療時間對清除體內(nèi)蓄積的血磷沒有太大的幫助。

長時透析更有助于降磷

腎臟和血液透析排磷的最大區(qū)別是持續(xù)工作和短時做工。蓄積的磷從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移出來就被腎臟及時清除了，而常規(guī)的間斷透析無論采用多么高級的濾器都沒有明顯的優(yōu)勢。這也從另一個角度解釋了為什么有一定殘腎功能的患者的血磷更容易控制。

所以說不延長總的透析時間，而是想只通過改進(jìn)透析器或?yàn)V器在每周12個小時的常規(guī)時間就把透析患者的高磷血癥頑疾解決好是不現(xiàn)實(shí)的。已經(jīng)有很多證據(jù)表明，夜間長時透析可以有效的控制透析患者的血磷，減少甚至停止磷結(jié)合劑的使用。

我們該怎么做？

但是國內(nèi)能做到每日長時透析的患者很少。個中緣由很多，主要有透析中心的硬件配置制約，更有醫(yī)保報銷等因素的影響。但即便因?yàn)楦鞣N因素不能做到長時間透析，我們一定老老實(shí)實(shí)認(rèn)認(rèn)真真做好每周三次每次四個小時的常規(guī)透析，不要經(jīng)常無故早退，更不要無故缺席。特別對于嚴(yán)重高磷血癥的病友可以短期內(nèi)做每周四次透析來增加磷的透析清除，在現(xiàn)有的條件下盡可能把高磷血癥的危害降到最低。

繼發(fā)性甲旁亢為何會發(fā)生

持續(xù)存在的高磷血癥會激發(fā)機(jī)體進(jìn)行多條途徑的“調(diào)控”，以期遏制持續(xù)而嚴(yán)重的高磷血癥。其中一條主要的途徑就是高磷血癥刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，后者可以通過促進(jìn)腎臟對磷的排泄，從而實(shí)現(xiàn)控制血磷的“初衷”。

但是，很遺憾的是透析患者的腎臟功能已經(jīng)嚴(yán)重減退，腎小球?yàn)V過磷的能力很差，腎小管對甲狀旁腺素反應(yīng)低下。因此，高磷血癥通過刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素來促進(jìn)機(jī)體排磷的途徑對透析患者而言是行不通的。如此以來，磷的自我調(diào)控出現(xiàn)失控，導(dǎo)致高磷血癥持續(xù)存在或加重，進(jìn)而進(jìn)一步刺激甲狀旁腺“持之以恒”的“加工”甲狀旁腺素，導(dǎo)致甲狀旁腺素持續(xù)增高。也就是咱們經(jīng)常說起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，簡稱“繼發(fā)性甲旁亢”。在高磷血癥的持續(xù)“鞭策”下，甲狀旁腺不斷“快馬加鞭”的生產(chǎn)甲狀旁腺素，最后達(dá)到了“完全忘我”的程度，毫無節(jié)制地制造甲狀旁腺素，導(dǎo)致后者嚴(yán)重超標(biāo)，進(jìn)而造成全身多系統(tǒng)損害。

對于血磷而言，持續(xù)存在的繼發(fā)性甲旁亢會導(dǎo)致高動力骨病，導(dǎo)致骨磷大量溶解入血，反過來更進(jìn)一步加重了高磷血癥。如此反復(fù)，造成進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)。這就是所謂“矯枉失衡”——高磷本欲求甲旁，甲旁促腎排磷忙。怎因腎衰失矯正，反而亢進(jìn)幫倒忙。