李學剛 副主任醫(yī)師

山東大學第二醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師，血液凈化中心負責人

西南大學藥學院教授 ，博士生導(dǎo)師

本期我將通過“五問控血磷”，為大家分享“血磷管理之透析治療”知識。

第1問為什么磷那么難透析掉？

血液里聚集了這么多磷，為什么常規(guī)透析4個小時不能多排出一些呢？要回答這個問題，我們首先要先知道磷的去向。

大部分超標的磷都隱藏在細胞內(nèi)，而透析治療時僅能高效地清除細胞外沒有和蛋白結(jié)合的無機磷。同時由于磷從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外的轉(zhuǎn)移速度很慢，等待轉(zhuǎn)移的時間明顯長于常規(guī)透析時間。

為此常規(guī)透析對于藏在細胞內(nèi)的“大量”無機磷的清除是極為低效的，這就是為什么磷清除不徹底的原因。

第2問透析排磷主要取決于什么？

透析排磷主要取決于透析時間而非透析方式。有人說磷雖然是小分子毒素，但是具有中大分子毒素的特性。這句話有一定道理，但不全對。

中大分子毒素可以通過升級高效或高通量濾器，在常規(guī)時間用血液濾過或血液透析濾過增加其清除量。

但磷的透析清除則不同！即便是做血濾或血液透析濾過，甚至所謂的血液灌流，相對于普通血液透析都沒有明顯的優(yōu)勢。

舉例

比如說，通過常規(guī)透析4個小時能排800毫克磷，而透析濾過4個小時可能多排一點，排900毫克磷。

所以說改變血液凈化模式而不延長治療時間對體內(nèi)血磷的清除沒有太大的幫助。

第3問延長透析時間更有助于降磷嗎？

答案是肯定的！腎臟和血液透析排磷的最大區(qū)別是前者是持續(xù)工作，而后者是短時做工。

當磷從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外的時候，會被持續(xù)工作的腎臟及時清除，而常規(guī)的間斷透析無論采用多么高級的濾器都沒有明顯的優(yōu)勢。這也從另一個角度解釋了為什么有一定殘腎功能的患者的血磷更容易控制。

所以說如果你只調(diào)整透析器或濾器，依然維持每周12小時的常規(guī)透析時間，而不延長總的透析時間，就想把高磷血癥這一頑疾解決好，是不太現(xiàn)實的。

其實，已經(jīng)有很多證據(jù)表明，夜間長時透析可以有效的控制透析患者的血磷，從而減少甚至停止磷結(jié)合劑的使用。

第4問長時透析做不到，怎么破？

的確，現(xiàn)在國內(nèi)能做到每日長時透析的患者很少。其中緣由有很多，主要有透析中心的硬件配置制約，更有醫(yī)保報銷等因素的影響。

但即便因為各種因素不能做到長時間透析，我們也要認認真真地做好每周3次、每次4個小時的常規(guī)透析，不要經(jīng)常無故早退，更不要無故缺席。

特別是那些有嚴重高磷血癥的透析患者，可以通過在短期內(nèi)保持每周4次透析來增加磷的透析清除，在現(xiàn)有的條件下盡可能把高磷血癥的危害降到最低。

第5問磷是如何誘發(fā)SHPT的？

持續(xù)存在的高磷血癥會激發(fā)機體進行多條途徑的“調(diào)控”，以遏制持續(xù)而嚴重的高磷血癥。其中一條主要的途徑就是高磷血癥刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH），后者可以通過促進腎臟對磷的排泄，從而實現(xiàn)控制血磷的“初衷”。

但很遺憾的是，透析患者的腎臟功能已經(jīng)嚴重減退，腎小球濾過磷的能力很差，腎小管對甲狀旁腺素反應(yīng)低下。因此，高磷血癥通過刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素來促進機體排磷的途徑，對透析患者而言是行不通的。

如此一來，磷的自我調(diào)控出現(xiàn)失控，導(dǎo)致高磷血癥持續(xù)存在或加重，將進一步刺激甲狀旁腺“持之以恒”的“加工”甲狀旁腺素，導(dǎo)致甲狀旁腺素持續(xù)增高。

也就是咱們經(jīng)常說起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT），簡稱“繼發(fā)性甲旁亢”。在高磷血癥的持續(xù)“鞭策”下，甲狀旁腺不斷“快馬加鞭”的生產(chǎn)甲狀旁腺素，最后達到了“完全忘我”的程度，毫無節(jié)制地制造甲狀旁腺素，導(dǎo)致后者嚴重超標，進而造成全身多系統(tǒng)損害。

對于血磷而言，持續(xù)存在的繼發(fā)性甲旁亢會導(dǎo)致高動力骨病，導(dǎo)致骨磷大量溶解入血，反過來更進一步加重了高磷血癥。

如此反復(fù)，造成進行性加重的惡性循環(huán)。這就是所謂“矯枉失衡”——高磷本欲求甲旁，甲旁促腎排磷忙。怎因腎衰失矯正，反而亢進幫倒忙。