李學(xué)剛 副主任醫(yī)師

山東大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師，血液凈化中心負(fù)責(zé)人

西南大學(xué)藥學(xué)院教授 ，博士生導(dǎo)師

本期我將通過“五問控血磷”，為大家分享“血磷管理之透析治療”知識(shí)。

第1問為什么磷那么難透析掉？

血液里聚集了這么多磷，為什么常規(guī)透析4個(gè)小時(shí)不能多排出一些呢？要回答這個(gè)問題，我們首先要先知道磷的去向。

大部分超標(biāo)的磷都隱藏在細(xì)胞內(nèi)，而透析治療時(shí)僅能高效地清除細(xì)胞外沒有和蛋白結(jié)合的無機(jī)磷。同時(shí)由于磷從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外的轉(zhuǎn)移速度很慢，等待轉(zhuǎn)移的時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)透析時(shí)間。

為此常規(guī)透析對(duì)于藏在細(xì)胞內(nèi)的“大量”無機(jī)磷的清除是極為低效的，這就是為什么磷清除不徹底的原因。

第2問透析排磷主要取決于什么？

透析排磷主要取決于透析時(shí)間而非透析方式。有人說磷雖然是小分子毒素，但是具有中大分子毒素的特性。這句話有一定道理，但不全對(duì)。

中大分子毒素可以通過升級(jí)高效或高通量濾器，在常規(guī)時(shí)間用血液濾過或血液透析濾過增加其清除量。

但磷的透析清除則不同！即便是做血濾或血液透析濾過，甚至所謂的血液灌流，相對(duì)于普通血液透析都沒有明顯的優(yōu)勢(shì)。

舉例

比如說，通過常規(guī)透析4個(gè)小時(shí)能排800毫克磷，而透析濾過4個(gè)小時(shí)可能多排一點(diǎn)，排900毫克磷。

所以說改變血液凈化模式而不延長(zhǎng)治療時(shí)間對(duì)體內(nèi)血磷的清除沒有太大的幫助。

第3問延長(zhǎng)透析時(shí)間更有助于降磷嗎？

答案是肯定的！腎臟和血液透析排磷的最大區(qū)別是前者是持續(xù)工作，而后者是短時(shí)做工。

當(dāng)磷從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外的時(shí)候，會(huì)被持續(xù)工作的腎臟及時(shí)清除，而常規(guī)的間斷透析無論采用多么高級(jí)的濾器都沒有明顯的優(yōu)勢(shì)。這也從另一個(gè)角度解釋了為什么有一定殘腎功能的患者的血磷更容易控制。

所以說如果你只調(diào)整透析器或?yàn)V器，依然維持每周12小時(shí)的常規(guī)透析時(shí)間，而不延長(zhǎng)總的透析時(shí)間，就想把高磷血癥這一頑疾解決好，是不太現(xiàn)實(shí)的。

其實(shí)，已經(jīng)有很多證據(jù)表明，夜間長(zhǎng)時(shí)透析可以有效的控制透析患者的血磷，從而減少甚至停止磷結(jié)合劑的使用。

第4問長(zhǎng)時(shí)透析做不到，怎么破？

的確，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)能做到每日長(zhǎng)時(shí)透析的患者很少。其中緣由有很多，主要有透析中心的硬件配置制約，更有醫(yī)保報(bào)銷等因素的影響。

但即便因?yàn)楦鞣N因素不能做到長(zhǎng)時(shí)間透析，我們也要認(rèn)認(rèn)真真地做好每周3次、每次4個(gè)小時(shí)的常規(guī)透析，不要經(jīng)常無故早退，更不要無故缺席。

特別是那些有嚴(yán)重高磷血癥的透析患者，可以通過在短期內(nèi)保持每周4次透析來增加磷的透析清除，在現(xiàn)有的條件下盡可能把高磷血癥的危害降到最低。

第5問磷是如何誘發(fā)SHPT的？

持續(xù)存在的高磷血癥會(huì)激發(fā)機(jī)體進(jìn)行多條途徑的“調(diào)控”，以遏制持續(xù)而嚴(yán)重的高磷血癥。其中一條主要的途徑就是高磷血癥刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH），后者可以通過促進(jìn)腎臟對(duì)磷的排泄，從而實(shí)現(xiàn)控制血磷的“初衷”。

但很遺憾的是，透析患者的腎臟功能已經(jīng)嚴(yán)重減退，腎小球?yàn)V過磷的能力很差，腎小管對(duì)甲狀旁腺素反應(yīng)低下。因此，高磷血癥通過刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素來促進(jìn)機(jī)體排磷的途徑，對(duì)透析患者而言是行不通的。

如此一來，磷的自我調(diào)控出現(xiàn)失控，導(dǎo)致高磷血癥持續(xù)存在或加重，將進(jìn)一步刺激甲狀旁腺“持之以恒”的“加工”甲狀旁腺素，導(dǎo)致甲狀旁腺素持續(xù)增高。

也就是咱們經(jīng)常說起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），簡(jiǎn)稱“繼發(fā)性甲旁亢”。在高磷血癥的持續(xù)“鞭策”下，甲狀旁腺不斷“快馬加鞭”的生產(chǎn)甲狀旁腺素，最后達(dá)到了“完全忘我”的程度，毫無節(jié)制地制造甲狀旁腺素，導(dǎo)致后者嚴(yán)重超標(biāo)，進(jìn)而造成全身多系統(tǒng)損害。

對(duì)于血磷而言，持續(xù)存在的繼發(fā)性甲旁亢會(huì)導(dǎo)致高動(dòng)力骨病，導(dǎo)致骨磷大量溶解入血，反過來更進(jìn)一步加重了高磷血癥。

如此反復(fù)，造成進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)。這就是所謂“矯枉失衡”——高磷本欲求甲旁，甲旁促腎排磷忙。怎因腎衰失矯正，反而亢進(jìn)幫倒忙。