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臨床以咳嗽,咳痰,氣促,進(jìn)行性呼吸困難為主要特征,晚期可發(fā)生肺心病及右心衰竭.本病在概念上有廣義和狹義之分.廣義包括特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和已知

彌漫性肺間質(zhì)纖維化簡(jiǎn)稱(chēng)肺間質(zhì)纖維化,是由于多種原因引起肺泡壁炎癥,繼之肺間質(zhì)形成大量纖維結(jié)締組織和肺結(jié)構(gòu)紊亂的一組異型疾病,病種約有140種之多;臨床以咳嗽,咳痰,氣促,進(jìn)行性呼吸困難為主要特征,晚期可發(fā)生肺心病及右心衰竭.本病在概念上有廣義和狹義之分.廣義包括特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和已知病因引起的繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化.狹義系指原因不明,病變局限于肺部的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化.病因中醫(yī)病因中醫(yī)認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化大多繼發(fā)于許多慢性肺系疾病久治不愈以后,其病因可以分為以下兩類(lèi)：1.肺燥津傷多由于肺臟自病,氣陰重度耗傷所致,如肺癆,肺癰,消渴等.或溫?zé)醾?誤治損陰,重傷肺胃津液,以致肺燥津枯,肺葉失榮,形成肺痿.2.肺氣虛冷內(nèi)傷久咳或冷哮不解,大病久病之后,耗傷陽(yáng)氣,致肺中虛冷而成.亦有因虛熱肺痿,久而不愈,陰損及陽(yáng),寒從中生導(dǎo)致者.西醫(yī)病因西醫(yī)病因和分類(lèi)1.原因不明者特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,脫屑性間質(zhì)性肺炎,慢性粒細(xì)胞性肺炎,組織細(xì)胞增多癥X,肺泡蛋白沉著癥,結(jié)節(jié)病等.2.原因明確者(1)藥物誘發(fā)：常見(jiàn)有抗腫瘤藥物和博萊霉素,氨甲喋呤,環(huán)磷酰胺等,抗菌藥物如呋喃旦啶,青霉素類(lèi),4環(huán)素類(lèi),對(duì)氨水楊酸以及乙胺碘呋酮,苯妥英鈉,青霉胺等引起.(2)吸入有機(jī)塵埃：主要因吸入污染有放線菌和霉菌的塵埃引起.常見(jiàn)的病種如農(nóng)民肺,蔗塵肺,蘑菇肺,薄荷肺,加濕器肺,空調(diào)肺等,尤指慢性外源性過(guò)敏性肺泡炎.(3)吸入有害氣體：如吸入硝酸,硫酸,鹽酸的煙霧,毒氣和溶劑氣體等,不論急性大量吸入或慢性小量吸入,均可導(dǎo)致本病.(4)感染性：細(xì)菌,真菌,病毒,支原體,嗜肺性軍團(tuán)桿菌,寄生蟲(chóng)等.(5)放射性損害：如放射性肺炎.3.全身系統(tǒng)性疾病(1)結(jié)締組織疾病：如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,硬皮病,混合結(jié)締組織病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎.(2)其它：如類(lèi)肉瘤病,嗜酸性肉芽腫,多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤,肺-腎出血綜合征等.流行病學(xué)好發(fā)于40歲以后不論特發(fā)性或繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化其發(fā)病率已逐年上升.病機(jī)探微肺為嬌臟,喜潤(rùn)惡燥,賴(lài)脾胃輸津以濡潤(rùn),且為水之上源,主持全身水津輸布.若多種慢性肺系疾病久治不愈或正氣虛衰,復(fù)感外邪,均可致肺臟虛損,津氣嚴(yán)重耗傷,形成肺痿.因津傷則燥,燥盛則干,肺葉弱而不用則痿.如尤在涇所云：‘“蓋肺為嬌臟,熱則氣爍,故不用而痿;冷則氣沮,故亦不用而痿也.”是以其病理性質(zhì)有虛熱,虛寒兩類(lèi)：虛熱者乃熱傷津液,陰虛內(nèi)熱,津枯肺燥,火逆上氣則喘咳氣促,虛火的津煉液而成濁唾涎沫,虛寒者為氣化布散津液則反而聚為涎沫,肺失治節(jié),膀胱失約則小便頻數(shù)或遺尿失禁.津氣兩傷則氣促,動(dòng)后尤甚,血行不暢故面色晦暗,唇舌發(fā)紺.病理生理學(xué)目前認(rèn)為,不論何種間質(zhì)性肺病,由于刺激或損傷因素導(dǎo)致肺臟早期的基礎(chǔ)病變?yōu)榉闻菅?炎性和免疫細(xì)胞可引起肺泡結(jié)構(gòu)紊亂和產(chǎn)生纖維化,肺泡炎可能自限或經(jīng)治療而好轉(zhuǎn)或痊愈.但組織纖維化卻無(wú)法逆轉(zhuǎn),甚至繼續(xù)發(fā)展.不論在肺泡內(nèi),肺泡隔或間質(zhì)腔,組織纖維化都十分活躍.肺泡內(nèi)積聚纖維素或透明膜,以及間質(zhì)腔內(nèi)水腫和細(xì)胞浸潤(rùn),都逐漸隨成纖維細(xì)胞大量浸潤(rùn)而轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織,使原來(lái)的組織結(jié)構(gòu)完全變形,并失去彈性.病變部位的小支氣管亦被纖維組織牽拉扭曲,導(dǎo)致管腔擴(kuò)張或狹窄.部分未被累及的呼吸性細(xì)支氣管出現(xiàn)代償性囊狀擴(kuò)張.或匯合成較大囊泡.其發(fā)展過(guò)程為：刺激→肺泡炎→肺泡結(jié)構(gòu)紊亂→蜂窩肺.以上病變可使肺彌散功能減損,通氣/血流比例失調(diào),出現(xiàn)呼吸困難.診斷中醫(yī)診斷辨證：(1)肺燥津傷證候：氣逆喘促,干咳無(wú)痰,漸至咳吐粘稠涎沫,甚則帶有血絲,口干咽燥,形體消瘦,皮毛干枯,舌紅乏津,脈虛數(shù).(2)陰虛火旺證候：咳吐濁唾涎沫,或夾有血絲,發(fā)熱,或午后潮熱,顴紅盜汗,咽干口燥,心煩失眠,手足心熱,皮膚干燥,舌紅,脈細(xì)數(shù).(3)氣陰兩虛證候：氣短喘促,動(dòng)則尤甚,神疲畏風(fēng),極易外感.乏力自汗,咳吐濁唾白沫.舌淡尖紅,脈細(xì)弱無(wú)力.(4)肺中虛冷證候：咳吐濁唾涎沫,清稀量多,喜熱飲而不欲咽,短氣不足以息,小勞則更著,畏寒肢冷,頭目眩暈,舌質(zhì)淡,脈虛弱.西醫(yī)診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性間質(zhì)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.主要癥狀及體征(1)干咳.(2)呼吸困難(Hugh-JonesⅡ°以上).(3)杵狀指.(4)特殊羅音(細(xì)捻發(fā)音或捻發(fā)音).2.胸部X線所見(jiàn)(1)陰影分布：彌漫性,散在性,下肺野＞上肺野,呈邊緣性分布.(2)陰影性質(zhì)：細(xì)小的結(jié)節(jié)狀,云絮狀,細(xì)小細(xì)節(jié)狀十蜂窩狀(網(wǎng)狀),多發(fā)性蜂窩狀.(3)肺野縮小：橫膈上升,下肺野縮小.3.肺功能檢查(1)肺容量減少：%肺活量與%肺總?cè)萘繙p低.(2)肺彌散功能減低：%DLco,%DLco/VA減低.(3)低氧血癥：PaO2減低,PA一aDO2擴(kuò)大.4.血液免疫學(xué)檢查(1)血沉增快.(2)乳酸脫氫酶(LDH)增高.(3)類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性.5.病理檢查(尸檢,肺活檢)與原發(fā)性間質(zhì)性肺炎的病理改變相符合.6.診斷判斷(1)確診：具備包括“2”在內(nèi)的3大項(xiàng)以上,或全部具備“2”及“5”項(xiàng).(2)可疑：全部具備包括“2”在內(nèi)的2大項(xiàng).(3)除外診斷：矽肺,肺結(jié)核,氣管炎target_blank>慢性支氣管炎,肺炎,肺癌,結(jié)節(jié)病.膠原病,過(guò)敏性肺炎,放射性肺炎,藥物誘發(fā)性肺炎.診斷：根據(jù)IPF具有進(jìn)行性加重的呼吸困難,咳嗽為主的癥狀,杵狀指和兩肺特征性羅音的體征,以及肺部有彌漫性肺間質(zhì)病變陰影,限制性通氣功能障礙,彌散功能下降,結(jié)合支氣管肺泡灌洗,67鎵核素掃描等資料,在除外繼發(fā)性因素后即可診斷.最可靠的診斷方法為經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢獲組織學(xué)證實(shí),如為陰性可反復(fù)重復(fù)3次,仍難確診者可作局限性開(kāi)胸肺活檢.病史：IPF絕大多數(shù)為慢性型,平均病程5年,最長(zhǎng)可達(dá)15年.起病隱襲.癥狀：進(jìn)行性加重的呼吸困難是其最突出的癥狀.活動(dòng)后加重,呼吸頻率和心率加快可出現(xiàn)在疾病早期.大多數(shù)病人同時(shí)有不同程度的咳嗽,以干咳為主,常呈刺激性,晚期加重,可因勞累或深吸氣誘發(fā).有時(shí)咯少量白粘痰,如伴繼發(fā)感染時(shí)痰量加多并變黃色.很少咯血,偶而痰中帶血或小量咯血,不會(huì)大出血.部分患者有胸痛,盜汗,食欲減退,體重減輕,消瘦,無(wú)力等.易發(fā)生反復(fù)出現(xiàn)的自發(fā)性氣胸.絕大多數(shù)病程持續(xù)發(fā)展,最終死于呼吸衰竭.極個(gè)別可自動(dòng)緩解或長(zhǎng)期穩(wěn)定不變.體征：慢性型桿狀指,趾的出現(xiàn)較早,約占40~80%.晚期出現(xiàn)紫紺,體檢兩肺對(duì)稱(chēng)性縮小,胸廓扁平,膈肌上抬,如原患肺氣腫則此征不明顯.多數(shù)患者于中下肺部聽(tīng)到細(xì)捻發(fā)音,少數(shù)為粗捻發(fā)音.有時(shí)肺部病變雖嚴(yán)重而呼吸音正常.影象診斷：X線表現(xiàn)肺部出現(xiàn)十分典型的彌漫性間質(zhì)陰影,起始于中下肺.早期呈毛玻璃樣影,其內(nèi)有隱約可見(jiàn)的結(jié)節(jié),隨后出現(xiàn)網(wǎng)結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)陰影小自粟粒狀,小結(jié)節(jié)狀,中結(jié)節(jié)狀直到大結(jié)節(jié)陰影(直徑＞5mm),但大多數(shù)為小網(wǎng)結(jié)節(jié)狀(直徑3mm);病變中并有網(wǎng)紋和線條陰影增多.晚期出現(xiàn)蜂窩肺,大多數(shù)為小蜂窩,壁厚而不規(guī)則,與網(wǎng)結(jié)節(jié)的薄壁有明顯差別.極少數(shù)病人表現(xiàn)為中下肺炎,片狀陰影.膈肌附近胸膜可粘連增厚.隨疾病發(fā)展肺體積逐漸縮小,各肺葉普遍縮小,故縱膈無(wú)移位,中下肺葉縮小明顯,肺門(mén)下移多見(jiàn).以上陰影常呈混合性,同一胸片可出現(xiàn)早,中,晚期病變.放射性核素掃描：用67鎵核素技術(shù)檢查,對(duì)間質(zhì)性肺病的診斷有幫助,對(duì)慢性炎性組織的敏感性很高,但特異性較低,為近年檢查彌漫性肺疾病有價(jià)值的方法.實(shí)驗(yàn)室診斷：(一)肺功能測(cè)定：示限制性通氣功能障礙,肺活量,肺總量減少,彌散功能減低,A一aDO2增加,低氧血癥,運(yùn)動(dòng)后加重.(2)支氣管肺泡灌洗：應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行肺葉,肺段選擇性局部灌洗,收集下呼吸道及肺泡表面液層及內(nèi)含效應(yīng)細(xì)胞,釋放介質(zhì)或其它與肺泡炎有關(guān)物質(zhì),可能對(duì)局部炎癥和免疫情況作出判斷,為診斷和治療提供資料.IPF時(shí)中性粒細(xì)胞占多數(shù).部分病人白細(xì)胞,血紅蛋白增加,血沉加快,類(lèi)風(fēng)濕因子或抗體弱陽(yáng)性,r球蛋白升高.血?dú)夥治觯簆H正?；蛏仙?PaCO2正?；蛳陆?呈輕度堿血癥,PaO2下降.經(jīng)支氣管肺活檢多可確定診斷,但不能全面地觀察肺泡炎的范圍和程度,且漏診率較高.必要時(shí)需局限性開(kāi)胸活檢,對(duì)病理診斷更有幫助.鑒別診斷IPF應(yīng)首先與易引起繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的結(jié)締組織疾病相鑒別,如嚴(yán)重的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,硬皮病,干燥綜合征等.各類(lèi)結(jié)締組織疾病均有明顯的肺外臟器損害以及不同的生化和抗體反應(yīng)陽(yáng)性,故診斷并不困難.其次,呈彌漫性肺部陰影的肺泡蛋白沉著癥,發(fā)展迅速,如無(wú)發(fā)熱的表現(xiàn),也是以咳嗽和進(jìn)行性呼吸困難為主,兩者鑒別需有組織學(xué)證據(jù).一些呈彌漫性陰影的晚期結(jié)節(jié)病和原發(fā)性肺組織細(xì)胞增多癥X,慢性外源性過(guò)敏性肺泡炎等,X線表現(xiàn)與IPF都極相似,但其臨床癥狀輕微.另外應(yīng)與藥物性肺間質(zhì)纖維化相鑒別,后者停藥后纖維化可停止發(fā)展,與IPF有明顯差異.IPF也有極少數(shù)為急性型,好發(fā)于年輕病人,起病急驟,先有高熱,咳嗽,進(jìn)行性呼吸困難和紫紺等,兩肺可聞細(xì)捻發(fā)音,早期中下肺部出現(xiàn)類(lèi)似支氣管肺炎的點(diǎn)片狀陰影,血白細(xì)胞,中性粒細(xì)胞增高,血沉加快,極似急性肺部感染,但經(jīng)積極的抗感染治療無(wú)效,而且短期內(nèi)迅速出現(xiàn)符狀指,即應(yīng)高度疑為本病,爭(zhēng)取及早作肺活檢以獲得組織學(xué)診斷.預(yù)后IPF為持續(xù)發(fā)展的疾病,預(yù)后不佳,其病程長(zhǎng)短依賴(lài)于病情發(fā)展的快慢,急性型最短2周內(nèi)死亡.最長(zhǎng)的慢性型可長(zhǎng)達(dá)15年.多數(shù)死于呼吸衰竭,只有少數(shù)患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定或長(zhǎng)期緩解.繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化由全身性疾病引起者其發(fā)展速度,預(yù)后和原發(fā)疾病密切相關(guān).由外因引起者,除去致病因素后肺間質(zhì)纖維化可停止發(fā)展,預(yù)后較佳.治療中醫(yī)治療治法與方藥：1.辨證分型治療(1)肺燥津傷治法：滋陰清熱,潤(rùn)肺生津.方藥：麥門(mén)冬湯合清燥救肺湯加減.麥冬,黨參,桑葉,石膏,阿膠,胡麻仁,杏仁,炙杷葉,半夏,川貝母,甘草.方中桑葉配生石膏清泄肺經(jīng)燥熱;麥冬,阿膠,胡麻仁滋陰潤(rùn)肺,生津止渴;黨參,甘草補(bǔ)益肺氣;杷葉,半夏,杏仁,川貝母化痰止咳.如燥熱甚者加沙參,花粉,元參以潤(rùn)燥生津;肺胃火盛,嗆咳頻作加蘆根,竹葉以清熱;午后潮熱者加銀柴胡,地骨皮,白薇以退虛熱;痰中帶血可加白芨,白茅根涼血止血.(2)陰虛火旺治法：養(yǎng)陰清熱,寧肺止嗽.方藥：紫菀散加減.紫菀,阿膠,黨參,服苓,甘草,川貝母,桔梗,知母,柴胡,5味子,百合,麥冬.方中紫菀,阿膠以養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳;黨參,服苓,甘草培土生金滋化源;川貝母,桔梗宣肺利氣;柴胡,知母疏肝清熱而降虛火;5味子斂肺而止唾沫;百合,麥冬生津潤(rùn)肺,寧心安神.如痰中帶血加丹皮,茅根涼血止血;心煩加元參,生地交通心腎降火除煩;咳吐如膿者加冬瓜子,蘆根以清熱排膿;咳甚加桑白皮,地骨皮清肺止嗽.(3)氣陰兩虛治法：補(bǔ)益肺氣,化痰養(yǎng)陰.方藥：升陷湯合生脈散加減.生黃芪,知母,柴胡,升麻,桔梗,黨參,麥冬,5味子,紫菀,百部,浙貝母,海浮石.方中用生黃芪,黨參補(bǔ)益脾肺之氣,柴胡,升麻,桔梗升舉下陷大氣以治氣促;知母,麥冬,5味子養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳;紫菀,百部,浙貝母,海浮石化痰止咳除濁唾.如虛熱者加桑白皮,地骨皮清熱止咳;口干加沙參,花粉生津潤(rùn)肺;痰粘稠加生苡仁,冬瓜子健脾化痰;極易外感加白術(shù),防風(fēng)以固表實(shí)衛(wèi).(4)肺中虛冷治法：溫肺益氣化飲止咳.方藥：甘草干姜湯加味炙甘草,干姜,服苓,半夏,細(xì)辛,5味子.方中甘草補(bǔ)脾益肺,取甘守津回之意;干姜溫肺化飲,使氣能化津.服苓健脾滲濕;5味子斂肺止咳：半夏,細(xì)辛燥濕化飲.如兼表寒加桂枝,蘇葉散寒溫肺;尿頻或遺尿加補(bǔ)骨脂,益智仁固腎縮尿;喘息明顯加鐘乳石,胡桃肉納氣歸腎.彌漫性肺間質(zhì)纖維化屬中醫(yī)肺痿范疇,總屬肺虛,故發(fā)病緩,病程長(zhǎng),治療應(yīng)以扶正為主,重視調(diào)補(bǔ)脾腎之本.又因其病機(jī)以津枯肺燥,故在治療過(guò)程中應(yīng)時(shí)時(shí)注意保護(hù)津液,無(wú)論寒熱,均不宜妄用燥熱,苦寒,滋膩之品,以免苦燥傷陰,寒涼敗胃,滋膩太過(guò)礙脾.病至晚期,發(fā)生肺心病及右心衰竭征象時(shí),可參閱有疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療.中藥：(1)百合湯：百合30g,水煎服,每日一次,適用于虛熱患者.(2)紫河車(chē)1具,焙干研末.每次服3g,每日1次,適用于虛寒患者.(3)止咳化矽糖漿：黨參,沙參,百合,白芨,夜交藤,白花蛇舌草,金錢(qián)草,合歡皮,石葦,甘草熬制糖漿,每日口服50ml,并配合抗矽14h治療,4個(gè)月為1療程,適用于矽肺所致的彌漫性肺纖維化者.(4)復(fù)方丹參注射液16ml,入500ml液中靜滴,每日1次,2周為1療程.針灸：1.體針有咳嗽,氣喘者可選用肺俞,氣海,腎俞,足3里,太淵,定喘等穴,進(jìn)針5分~1寸,留針5~10分鐘.2.貼敷療法用細(xì)辛,甘遂各15g,白芥子30g,共研細(xì)末,生姜汁調(diào)成糊,敷于直徑3cm的油紙上,貼于雙側(cè)肺,脾,腎俞穴,外用膠布覆蓋.3.取穴療法取耳穴支氣管,腎上腺,前列腺.雙耳同時(shí)取穴,貼上王不留行籽,每5天更換一次.推拿,按摩：揉膻中,肺俞穴各50~100次.背,肋部捏脊和按摩分別為5和50次.每日1次,10日為一療程,共3療程.西醫(yī)治療西藥治療IPF是一種持續(xù)發(fā)展的疾病,治療原則主要在于積極控制肺泡炎并使之逆轉(zhuǎn),進(jìn)而防止發(fā)展為不可逆的肺纖維化,但迄今尚無(wú)特效療法.糖皮質(zhì)激素仍為首選藥物,其次為免疫抑制劑等.1.皮質(zhì)激素慢性型常規(guī)起始劑量為強(qiáng)的松30~40mg/日,分3~4次服用.待病情穩(wěn)定,X線陰影不再吸收可逐漸減量,約持續(xù)4~6周后每次減5mg,待減至20mg/日,每次減2.5mg,如患者感病情不穩(wěn)定,減量更應(yīng)緩慢,甚至每次僅減1mg.維持量不小于10mg/日,療程不應(yīng)少于1年.如減量過(guò)程中病情反復(fù),應(yīng)再重新加大劑量控制病情,仍然有效.如病情需要,可終身服用.治療開(kāi)始后絕大多數(shù)病人于短期內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)或明顯好轉(zhuǎn),而肺部X線陰影變化不明顯.如為急性型或已發(fā)展到嚴(yán)重缺氧階段則激素應(yīng)自大劑量開(kāi)始,以便迅速扭轉(zhuǎn)病情.強(qiáng)的松60~80mg/日,分3~4次應(yīng)用.如病情兇險(xiǎn)開(kāi)始即用沖擊療法,靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍500~1000mg/日,持續(xù)3~5天,病情穩(wěn)走即改為口服,最后根據(jù)個(gè)體差異找出最佳維持量,避免復(fù)發(fā).2.免疫抑制劑皮質(zhì)激素療效不理想時(shí),可改用免疫抑制劑或聯(lián)合用藥,但效果待定.(1)硫唑嘌呤：為首選藥物,劑量為100mg/日,每日一次口服,副作用小.(2)環(huán)磷酰胺：劑量為100mg/日,口服.效果不及硫唑嘌呤.其副作用力骨髓抑制等,故應(yīng)嚴(yán)密觀察.(3)雷公藤多甙：具有確切的抗炎,免疫抑制作用,與激素或免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可減少上述兩藥的劑量并增加療效,劑量為10~20mg,每日3次,口服.3.對(duì)癥治療如出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌類(lèi)型選擇抗菌素;低氧血癥可給予低流量氧吸入.其他治療彌漫性肺間質(zhì)纖維化從肺泡炎演變?yōu)榉涓C肺及肺纖維化的各期病理變化可以相互重疊,因此不論確診時(shí)為早期還是晚期,都應(yīng)立即進(jìn)行治療,使新出現(xiàn)的肺泡炎吸收好轉(zhuǎn),部分纖維化亦可得以改善并可阻止其發(fā)展.早期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療是降低病死率的有效方法.而在治療過(guò)程中應(yīng)用中醫(yī)潤(rùn)燥養(yǎng)陰,活血化瘀,軟堅(jiān)消痰,培補(bǔ)脾腎等治療原則,亦有不可低估的防治作用.

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